Kliknutím na následující odkaz si můžete uložit a poté vytisknout ČLENSKOU  PŘIHLÁŠKU

Č L E N S K Á  P Ř I H L Á Š K A 

(náhled přihlášky níže)

České sdružení Marfanova syndromu

Kontakt: Monika Bartošová, Černá Cesta 88/15, 77900 Olomouc, mob. 733 399 576, monikabart@seznam.cz　

Č L E N S K Á  P Ř I H L Á Š K A 

člena/pacienta, přátel, rodin. prislušníka...

Příjmení: ..............................….jméno: ...................................dátum naroz: …….......................…........…...

ulice a číslo: ...........................................................PSČ ........................................město/obec: ...........................................…....……

telefon. ………......…............ mob: ............................................ e –mail: ......................................................………….

povolání......................................................... ( na rok)……..…….. výška:....................cm   váha: ...................kg

průkaz ZTP: ANO / NE  Od kdy, datum a rok: .....................................................

invalidní důchod částečný: ano ne plný invalidní důchod: ANO / NE

od kdy je zjištěn Marfanův syndrom - datum a rok:..........................................................................

Za jakých okolností?: …...…........................................................................................…..................................................................................................................

má ještě někdo v rodině MS? ANO / NE  ..pokud ano kdo?…………………………….....…….........................................................

Tyto udáje jsou pro statistické údaje a to v medicíně a jako důkaz .

Orgány, které máte hlavně postižené - diagnóza (zrak, kostra, psychické problémy, neurologické problémy...........)

Operace:

1 srdce..............................................................................................................................................................................................................

2 kostra.................................….........................................................................................................................................................................

3 cévy ....................................................………….…........................................................................................................................................

4 svaly………………………………………….…............................................................................................................................................

5 oči…………………………...........……………………………......................................................................................................................

6……………………………………………………………..….........................................................................................................................

7……………………..................……………………...………….......................................................................................................................

Vaše nejzávažnějšií problémy vyplývající z postihnutí MS: ...............................................................................................................................................................................................................................

……………………………….........…………….........................................................................………............................................................

Úmrtí v rodině na MS: ANO / NE rod. vztah:  ……………....…ve věku……….....  v jeho/ v jejím věku......................... diagnóza:…………….......……….................................................................

Další rodinní příslušnící s MS: rod. vztah: ..................................................... věk: ..................................

Jestli víte o dalším pacientovi s MS, prosíme o poskytnutí našich webových stránek, případně uveďte jeho adresu:

……………………………………………………………………………………………………………………….………............................

Souhlasím s uveřejněním mých údajů (jméno, príjmení, telef./mail) v adresáři pro členy sdružení: ano ne

datum: ..........................místo:................................. podpis:………………………………..

Vyplněnou přihlášku pošlete Monice Bartošové mailem, nebo poštou na adresu:

            České sdružení Marfanova syndromu
            Monika Bartošová, Černá Cesta 88/15, 77900 Olomouc