Homocistynurie
Hladinu Homocysteinu si lze nechat změřit v Olomouci:
http://www.pkbh.cz/26-kontakty
V Brně v nemocnici u Sv Anny, nebo V Praze. Cena cca 450,-Kč
Homocystinurie
V minulé podsekci jsme si připoměli pro ty, kteří mají příznaky jako jsou u Marfanova syndromu, že by si nejdříve měli nechat udělat vyšetření hladiny homocysteinu. Léčba není nákladná.
Zde podrobněji o homocystinurii:
Epidemiologie
Β-syntázy nedostatek je vzácné onemocnění cystationinové. Četnost onemocnění na celém světě se odhaduje na 1:335 000 [16]. V Irsku je vyšší a na základě screeningu novorozenců a klinických údajů se odhaduje na přibližně 1:65 000 , Německo CBS nedostatek frekvencí 1:17 800 , v Norsku, 1:06 400 . Docela běžný je v Kataru a tam je frekvence až do 1:03 000 . V Evropě, CBS deficit je mimořádně vzácný ve finské populaci. Homocystinurie je také velmi vzácný v Japonsku: Odhaduje se, že existuje frekvenci 1:900 000.
V zařízeních pečujících o osoby s mentálním postižením homocystinurií incidence se pohybuje od 1:300 až 1:04 500. U pacientů s non-traumatické homocystinurie objektiv rozmístění se vyskytuje s frekvencí 1:20.
Vyňato z brožury o deficitu CBS
Obsah:
1. Úvod
2. Co je homocystinurie z deficitu CBS
3. Diagnostika
4. Klinické příznaky
5. Léčba
6. Dieta
7. Monitorování léčby
8. Důsledky nedodržování diety či užívání léků
9. Těhotenství u homocystinurie
10. Budoucnost
11. Podpůrné organizace
12. Praktická část
1. Úvod
Cílem této tohoto článku je sloužit jako doplňující materiál k informacím, které jste dostali již při zjištění diagnózy „homocystinurie“ u některého člena vaší rodiny nebo v průběhu jeho sledování na našem pracovišti. Zpracován byl takovým způsobem, aby sloužil k lepšímu pochopení klinického průběhu onemocnění nazývaného homocystinurie, které je způsobeno poruchou funkce enzymu cystathionin-β-syntázy (CBS). Článek by měl pomoci i k lepšímu porozumění toho, jaký vliv může mít tato nemoc na zdravotní stav člověka s homocystinurií a jaké eventuální následky mohou nastat při nedodržování doporučené léčby. Konkrétní způsoby léčby homocystinurie se v různých nemocnicích na světě mírně liší. Cíl léčby je ale všude stejný - dosáhnout snížení hladiny homocysteinu v krvi a v moči na terapeutické (léčebné neboli doporučené) hodnoty.
Pokud nebudete v článku čemukoli rozumět, nebo vám bude něco nejasné, doporučujeme, abyste takové nejasnosti probrali se svým lékařem.
2. CO JE HOMOCYSTINURIE Z DEFICITU CBS
Homocystinurie z deficitu CBS je vzácně se vyskytující onemocnění, způsobené poruchou ve zpracování sirných aminokyselin methioninu a homocysteinu. Jde o onemocnění, které patří do skupiny onemocnění známých jako dědičné metabolické poruchy. U pacientů s homocystinurií dochází k hromadění homocysteinu - aminokyseliny, která se tvoří v těle z methioninu - v tkáních a tělesných tekutinách.
Dědičnost homocystinurie je autosomálně recesivní a výskyt tohoto onemocnění v běžné populaci je 1:340 000, ačkoli novější data z molekulárně genetického vyšetření ukazují na možnost výskytu mnohem vyššího.
Podle klinických příznaků a efektu léčby se rozlišují dvě formy onemocnění: vitamín B6 – senzitivní (reagující), u níž je částečná zbytková aktivita enzymu. To znamená, že při podávání vit. B6 se u pacientů daří společně s dietou snížit hladinu homocysteinu. Druhá forma onemocnění je: vitamín B6 – rezistentní (nereagující) s prakticky nulovou aktivitou, kde pacienti na podávání vitamínu B6 nereagují.
Předpokládá se, že existuje řada dědičných změn, které mohou v příslušném genu nastat a způsobit homocystinurii v důsledku nedostatku CBS. Každá taková změna pravděpodobně způsobuje mírně odlišné postižení tímto onemocněním.
Cystathionin-beta-synthasa (CBS) je cytosolový enzym katalyzující nevratnou kondenzaci serinu a homocysteinu, endogenně vznikající trombogenní aminokyseliny. Deficit CBS vede k řadě metabolických a buněčných abnormalit, které se projevují v dětství až dospělosti thrombosami a u některých pacientů i poruchami pojivové a nervové tkáně. Deficit CBS je nejčastější příčinou homocystinurie, dědičné metabolické poruchy s autosomálně recesivním přenosem, která je způsobena více než 140 mutacemi v genu pro CBS. O molekulových mechanismech patogeneze deficitu CBS na úrovni RNA a proteinu víme zatím velmi málo. Z našich posledních studií vyplývá, že misfolding a agregace mutantních proteinů hrají významnou úlohu při vzniku nemoci. Misfolding mutantních proteinů lze ovlivnit různými typy chaperonů, jejichž potenciální léčebné využití se studuje u řady genetických nemocí.
3. DIAGNOSTIKA
Homocystinurii je v současné době možné diagnostikovat na biochemické, enzymatické i molekulární úrovni jak u osob s podezřením na tuto chorobu, tak u dosud nenarozených plodů v rámci prenatální diagnostiky.
Pokud již máte v rodině dítě s homocystinurií a plánujete další těhotenství, je důležité, abyste o této skutečnosti informovali svého lékaře. Poté vám budou moci být poskytnuty všechny další informace a poradenství ohledně eventuální potřeby prenatální diagnózy.
4. KLINICKÉ PŘÍZNAKY
A. Těžké formy – objevující se v dětství
Neléčená homocystinurie v důsledku nedostatku CBS může způsobovat celou řadu klinických příznaků, které se obvykle začínají projevovat v kojeneckém, batolecím nebo předškolním věku, po uplynutí zcela bezpříznakového období. Přesto lze již i u malých dětí v prvních měsících života laboratorně prokázat v krvi nebo moči nahromadění některých typických látek, podle nichž se dá určit povaha onemocnění.
Nejčastější příznaky jsou:
u centrálního nervového systému (CNS) – opoždění v psychomotorickém vývoji a obtíže s učením, mohou se vyskytovat změny na EEG (záznam mozkové aktivity), jež mohou v některých případech vést ke klinickým projevům - křečím.
u očí - těžká krátkozrakost přecházející do dislokace oční čočky, v některých případech až s rozvojem glaukomu (zvýšený nitrooční tlak). Právě vyšetření v oční ambulanci často vede k podezření na diagnózu homocystinurie.
u kostry - osteoporóza (odvápnění kostí), skolióza (vybočení páteře do strany), větší délka dlouhých kostí (v oblasti paží, nohou) - lidé s neléčenou homocystinurií jsou často vyšší, než je v rodině obvyklé.
u cévního systému - zvýšená tendence srážlivosti krve, která bývá příčinou trombóz, embolických příhod a mozkových mrtvic.
B. Mírné formy (adultní) – objevující se v dospělosti
U této skupiny nemocných s homocystinurií převažují příznaky onemocnění cévního systému a většinou chybí projevy onemocnění CNS, očí i kostry. Předpokládá se, že u řady pacientů s touto formou homocystinurie není diagnóza vůbec stanovena.
5. Léčba homocystinurie
Cílem léčby pacientů s homocystinurií je snížit příliš vysokou hladinu homocysteinu v organismu na terapeutické hodnoty. Léčba této choroby obvykle spočívá v podávání megadávek pyridoxinu a dodržování nízkobílkovinné diety s limitovaným (omezeným) množstvím methioninu v přirozené stravě, která je navíc doplněná dietním preparátem (směsí esenciálních aminokyselin bez methioninu – např. HOM nebo M-AM). Navíc někteří pacienti s homocystinurií potřebují i betain (např. preparát Cystadene) pro zvýšení přeměny homocysteinu na methionin.
Důležitou součástí léčby jsou pravidelné ambulantní kontroly a metabolická vyšetření, při kterých se kontroluje nejen hladina homocysteinu a dalších aminokyselin v krevní plazmě, ale i hladiny vitamínu B12 a folátů. Nutná jsou i hematologická vyšetření, pravidelné kontroly u očního lékaře, popř. u ortopeda, klinického psychologa či neurologa.
Pyridoxin (B6) - je vitamín, který pomáhá enzymu CBS při přeměně homocysteinu na cystathionin. U osob s homocystinurií je sice nedostatek enzymu CBS, ale přibližně 50 % nemocných příznivě reaguje na podávání pyridoxinu. Podání vitamínu B6 je obvykle prvním terapeutickým opatřením u nově diagnostikovaných pacientů. Pokud pyridoxin sám o sobě nevede ke snížení hladiny homocysteinu v krvi, je potřebné zahájit dietoterapii s omezením příjmu methioninu ve stravě, eventuálně i podávání betainu. Vedlejší účinky podávání pyridoxinu se vyskytují vzácně; pokud se u vás nicméně objeví jakékoli zvláštní symptomy, měli byste kontaktovat svého lékaře.
Betain - u osob, které nereagují na léčbu pyridoxinem, se často užívá látka betain. Betain se přirozeně nachází v malém množství v potravinách, jako je řepa, špenát, obiloviny a produkty moře. U pacientů s homocystinurií se betain dodává ve vyšších dávkách. Betain snižuje hladiny homocysteinu tak, že jej přeměňuje zpět na methionin, díky jeho působení by tedy hladiny methioninu v krvi měly být vyšší. Vedlejší účinky jsou vzácné, někdy se může objevit zápach potu a moči po rybině. Dávka betainu se upravuje podle změřených hladin homocysteinu nebo methioninu v krvi.
6. DIETA
Strava, kterou konzumujeme, obsahuje sacharidy, tuky a bílkoviny. Sacharidy a tuky dodávají tělu energii. Bílkoviny se využívají pro růst, vývoj a regeneraci organismu. Bílkoviny přijímané ve stravě se štěpí na příslušné stavební kameny, které se nazývají aminokyseliny. Tyto různé aminokyseliny se znovu spojují a podle potřeby se z nich vytvářejí jiné bílkoviny, jež jsou pro organismus potřebné.
Proces štěpení a opětné tvorby různých látek (látková výměna neboli metabolismus) nutných pro život si vyžaduje chemické katalyzátory, které se nazývají enzymy. Homocystinurie je onemocnění, při kterém jeden enzym nefunguje správně, takže metabolismus methioninu nemůže správně pokračovat. To vede ke zvýšení hladiny homocysteinu v krvi i v moči.
Homocystein se tvoří z methioninu, který je obsažen ve stravě obsahující bílkoviny. Základem dietní léčby u pacientů s homocystinurií je tedy nízkobílkovinná dieta s limitovaným množstvím methioninu (je nutný každodenní propočet příjmu methioninu v přirozené stravě) suplementovaná (doplněná) preparátem (směsí AMK bez methioninu) a dosažení snížení hladiny methioninu a homocysteinu v krvi. Přísnost dietního omezení závisí na individuální toleranci pacienta k methioninu, tedy povolenému množství methioninu ve stravě.
Principy dietní léčby u homocystinurie
- správný výběr potravin s nízkým obsahem methioninu
- používání nízkobílkovinných potravin
- vyloučení konzumace potravin s vysokým obsahem methioninu
Předpokladem dobré prognózy pro pacienty s homocystinurií je dobrá dietní kompenzace. Vedle dostatečného příjmu přirozených bílkovin i esenciálních aminokyselin (preparátu) je nutno dbát i na pestrost jídelníčků, tedy na dostatečné množství všech živin v přirozené stravě.
Nevhodné - „zakázané“ potraviny:
- všechny druhy masa (kuřecí, drůbeží, vepřové, hovězí, zvěřina, ryby...), vnitřnosti, uzeniny, salámy, šunka, tlačenky, jitrnice, masové konzervy a jakékoli jiné masné a rybí výrobky
- tvrdé sýry, tavené sýry, nízkotučný tvaroh i jiné nízkotučné mléčné výrobky
- vejce jako samostatný pokrm
- luštěniny – všechny druhy (fazole, čočka, hrách, sója...)
- ořechy, mandle
Dovolené potraviny s částečným omezením:
- malé množství tučných mléčných výrobků (smetanové jogurty, polotučný nebo plnotučný tvaroh a pomazánky z něj, polotučné mléko, máslo, smetana, šlehačka, termixy, pudinky, smetanové zmrzliny...)
- vejce jako součást pokrmů (do těsta na knedlíky, na moučníky, zapečené těstoviny apod.)
- bílé pečivo OMEZENĚ (např. 1 ks 2x do týdne)
- mouka – jakýkoli druh, krupice, vločky, rýže, těstoviny, strouhanka...
- brambory
Povolené potraviny „bez omezení“:
- nízkobílkovinná mouka (Finax, Apromix, Vitaprotam)
- nízkobílkovinná strouhanka, krupice, kukuřičné lupínky
- nízkobílkovinné pečivo
- nízkobílkovinné těstoviny
- nízkobílkovinné mléko (LP drink, Loprofin)
- ovoce, zelenina, ovocné přesnídávky, ovocné zmrzliny
- cukr, olej, margaríny
- džemy, marmelády, med
7. Monitorování léčby
Při každé návštěvě v metabolické ambulanci se kontrolují hladiny homocysteinu a methioninu. Pro tento účel je nejlépe provést odběr krevního vzorku nalačno. Pacient obvykle nesnídá, ale výsledky vyšetření nebudou výrazně ovlivněny, pokud se pacient lehce napije slazeného čaje.
U zdravých osob bez homocystinurie se hladiny celkového homocysteinu pohybují pod hranicí 15 μmol/l krevní plazmy. U pacientů s homocystinurií v době záchytu onemocnění a při stanovení diagnózy dosahují hladiny homocysteinu obvykle hodnot 100–400 μmol/l.
Hladiny celkového homocysteinu u léčených pacientů s homocystinurií by měly být u formy vitamín B6 – senzitivní nižší než 40 μmol/l a u formy vitamín B6 – rezistentní nižší než 60 μmol/l.
8. Důsledky nedodržování diety či užívání léků
Nikdo neužívá s chutí větší množství léků ani nedodržuje přísnou dietu. Ale i když se cítíte dobře, je důležité, abyste léky a preparát užívali a dietu dodržovali! Pokud dietu nebudete dodržovat nebo nebudete užívat předepsané léky, nemusí to vést k výskytu nějakého okamžitého problému. Dlouhodobé účinky takového jednání budou ovšem velmi závažné a obvykle nemusí být ani vratné. Při nedodržování léčby stoupá především riziko tvorby krevních sraženin v cévách mozku a dolních končetin a také rozvoje nevratného poškození očních čoček.
Pokud máte potíže s dodržováním doporučené léčby, měli byste tuto skutečnost prodiskutovat s dietní sestrou, aby bylo možno nalézt způsob, jak vám pomoci.
9. Těhotenství u homocystinurie
Jsou známy případy úspěšného těhotenství žen s homocystinurií v důsledku nedostatku CBS. Pokud otěhotníte nebo otěhotnění plánujete, je důležité, abyste o této skutečnosti informovala svého lékaře. Získáte tak další informace a budete s ohledem na svoji rodinu moci učinit správné rozhodnutí.
U žen s homocystinurií je nutno zachovat přísnou dietu a předepsanou léčbu před početím i během celého těhotenství. Při léčbě pyridoxinem nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky, které by mohly postihnout plod. Nebyly realizovány žádné studie, které by se zabývaly užíváním betainu u těhotných žen. V současné době se ženám, které užívají betain, doporučuje tuto léčbu před početím přerušit, jelikož není známo, zda betain nemůže poškozovat vyvíjející se plod nebo schopnost ženy otěhotnět. O užívání betainu v těhotenství by měl rozhodnout lékař spolu s pacientkou po důkladném zvážení situace.
Zdá se, že nedostatečná kontrola hladin homocysteinu v krvi je spojena se zvýšeným rizikem spontánního potratu. Není jasné, zda může nedostatečná kontrola hladin homocysteinu v krvi způsobit jiné poškození vyvíjejícího se plodu, ovšem vysoké hladiny homocysteinu v krvi znamenají pro samotnou těhotnou ženu zvýšené riziko výskytu komplikací spojených s homocystinurií, zvláště v době kolem porodu, např. tvorby krevních sraženin v cévách mozku nebo dolních končetin.
10. Budoucnost
Je důležité poznamenat, že v oblasti dědičných metabolických onemocnění neustále dochází k novým objevům, a to jak v oblasti screeningu a diagnostiky, tak i v oblasti nových léčebných postupů. Cílem této brožurky je zlepšit informovanost pacientů s homocystinurií i jejich rodiny o tomto onemocnění. Podle současných znalostí je zřejmé, že dodržování diety u pacientů s homocystinurií je to nejlepší, co mohou pro sebe a své okolí udělat.
11. Podpůrné organizace
Lze předpokládat, že pacienti a rodiny s homocystinurií ocení možnost být v kontaktu s organizacemi, které jim mohou poskytnout další informace nebo je mohou zkontaktovat s dalšími rodinami v obdobné situaci.
V naší republice nyní existuje „Klub PKU a jiných DMP“, v němž se sdružují rodiny s dětmi, u nichž se vyskytují různé dědičné metabolické poruchy.
Klub PKU a jiných DMP
Ke Karlovu 2, 128 08 Praha 2
www.klubpku.wz.cz
Tento klub vydává i časopis Metabolík, který je možno si i prostřednictvím našeho pracoviště objednat.
12. PRAKTICKÁ ČÁST
Ukázka jídelníčků na povolených 500 mg methioninu/den:
váha potravin/g
Snídaně: rohlík 40
máslo 15
med 20
směs AMK (dávku určí lékař)
Přesnídávka: jogurt ovocný 150
Oběd: pol. hovězí se zeleninou 220
vařené brambory 270
dušená mrkev 120
směs AMK (dávku určí lékař)
Svačina: pomeranč 270
banán 280
Večeře: chléb 120
máslo 30
sýrová pomazánka 30
paprika 150
směs AMK (dávku určí lékař)
Celkem: 501,3 mg methioninu
38,6 g přirozených bílkovin
23,1 g bílkovin ve směsi AMK bez methioninu
váha potravin/g
Snídaně: jablečný závin 180
směs AMK (dávku určí lékař)
Přesnídávka: pomeranč 120
kiwi 240
Oběd: vařené brambory 270
květákové řízečky 155
rajčatový salát 130
směs AMK (dávku určí lékař)
Svačina jogurt ovocný 150
rohlík 40
Večeře: zeleninové rizoto 300
okurka 140
směs AMK (dávku určí lékař)
Celkem: 494,6 mg methioninu
39,3 g přirozených bílkovin
23,1 g bílkovin ve směsi AMK bez methioninu
Receptury
PLNĚNÉ PAPRIKY
(1 porce = 160 g, receptura na 2 porce)
140 g zelených paprik (2 ks)
20 g oleje
30 g cibule
20 g Vitaprotamu
Náplň:
30 g rýže
10 g oleje
50 g mrkve
10 g sterilovaného hrášku
sůl
Celkem: 71,5 mg methioninu/5,2 g bílkovin
TĚSTOVINY PO SRBSKU
(1 porce = 300 g)
70 g nízkobílkovinných těstovin
10 g oleje
80 g sterilovaného leča
5 g Vitaprotamu
10 g rajčatového protlaku
10 g kečupu
10 g másla
Celkem: 19 mg methioninu/2,2 g bílkovin
BRAMBOROVÝ GULÁŠ
(1 porce = 250 g)
20 g cibule
15 g oleje
gulášové koření, sladká paprika, sůl
150 g brambor
10 g Vitaprotamu
Celkem: 53,6 mg methioninu/4,5 g bílkovin
KARBANÁTKY Z CUKETY
(1 porce = 150 g)
130 g cukety
10 g vaječné náhražky
30–40 g Vitaprotamu
5 g česneku
20 g nízkobílkovinné strouhanky
10 g petrželové nati
sůl, majoránka
Celkem: 48,6 mg methioninu/5 g bílkovin
KAPUSTOVÉ KARBANÁTKY PLNĚNÉ ZELENINOU
(1 porce = 150 g)
20–30 g kapusty (1 větší list)
15 g oleje
Náplň:
10 g oleje
20 g cibule
20 g mrkve
20 g celeru
20 g petržele
5 g česneku
10 g rýže (v syrovém stavu)
sůl, pepř
Celkem: 36,6 mg methioninu/3 g bílkovin
CUKETA PO ČÍNSKU
(1 porce = 125 g, receptura na 2 porce)
20 g oleje
30 g cibule
200 g cukety
30 g kečupu
10 g česneku
20 g sójové omáčky
sůl, 1 lžička mletého zázvoru, špetka pálivé papriky
Celkem: 80 mg methioninu/10,5 g bílkovin (2 porce)
ZAPEČENÉ CUKETY S RAJČATOVOU OMÁČKOU
(1 porce = 200 g)
150 g cukety
10 g oleje na osmažení plátků
10 g oleje na vymazání formy
sůl
100 g rajčat
5 g česneku
voda, sůl, pepř, bazalka
10 g pórku na posypání
Celkem: 56,3 mg methioninu/5,9 g bílkovin
ŠPAGETOVÁ SMĚS
(1 porce = 300 g)
100 g NB špaget
10 g oleje na promaštění špaget
10 g pórku
10 g oleje
60 g rajčat
40 g zelené papriky
3 g česneku
15 g rajčatového protlaku
10 g kečupu
5 g cukru
sůl, pepř, vegeta, zelená petrželka
Celkem: 54,5 mg methioninu/2,6 g bílkovin
HOUBOVÝ BRAMBORÁK
(1 porce = 260 g)
10 g oleje
20 g cibule
30 g čerstvých hub
sůl, kmín, voda
200 g brambor (syrových)
10 g vaječné náhražky + voda
5 g česneku
sůl, majoránka
50 g maizeny (Vitaprotamu)
50–80 ml oleje na smažení
Celkem: 113 mg methioninu/7,1 g bílkovin (2 porce)
JABLEČNÝ PIŠKOT - váha 650 g250 g Vitaprotamu
100 g moučkového cukru
1 bal. prášku do pečiva
1 bal. vanilkového cukru
150 g jablek (nastrouhat)
50 g hery (rozpustit)
vlažná voda
10 g hery
10 g NB strouhanky
Celkem: 13,2 mg methioninu/1,8 g bílkovin
MRKVOVÝ PIŠKOT - váha 660 g
250 g Vitaprotamu
100 g moučkového cukru
2 bal. vanilkového cukru
1 bal. prášku do pečiva
50 g hery
150 g mrkve (jemně nastrouhat)
vlažná voda
10 g hery
10 g NB strouhanky
Celkem: 22,2 mg methioninu/3 g bílkovin
JABLEČNÉ KROKETY - váha 200 g
200 g jablek
80 g Vitaprotamu
20 g moučkového cukru
voda
10 g droždí
5 g cukru
50 ml vody
50–80 ml oleje na smažení
10–20 g moučkového cukru
1⁄2 bal. vanilkového cukru
skořice
Polotuhé těsto nechat vykynout, utvořit placičky a usmažit.
Celkem: 27,1 mg methioninu/1,9 g bílkovin
The Genetics and Inheritance of Cystinuria
Přečtěte si články na těchto odkazech: http://zapper.revoluce-v-leceni-nemoci.cz/odborna-verejnost/ing-hana-blahova
http://www.jitrnizeme.cz/view.php?cisloslanku=2011050002
Webová stránka byla vytvořena pomocí on-line webgenerátoru WebSnadno.cz